Emorroidi

Erroneamente descritta come “varici dell’ano”, le emorroidi patologiche sono dei corpi cavernosi di volume aumentato contenenti sangue venoso ed arterioso, che possono protrudere dall’ano. A seconda del plesso da cui traggono origine possono essere suddivise in emorroidi interne ed esterne. Le emorroidi interne aumentano di volume dentro l’ano (I grado), e danno segno di sé in genere solo durante il passaggio delle feci, con dolore, sanguinamento e prurito; possono prolassare all’esterno dell’ano e rientrare spontaneamente subito dopo la defecazione (II grado) o con l’aiuto delle dita (III grado); possono essere molto dolorose quando non si riesce a riposizionarle dentro l’ano. Infine le emorroidi esterne (IV grado) non rientrano nell’ano e possono svilupparsi al margine dell’ano; sono molto dolorose quando sono sotto tensione, più frequentemente delle interne possono complicarsi con la formazione di coaguli nel loro interno (trombosi emorroidaria).

Non esiste una sola causa. Si sviluppano più con: l’aumentare dell’età, le eccessive spinte per evacuare le feci, la lunga permanenza sulla tazza del bagno, le feci molto dure o irritanti quali quelle diarroiche, la gravidanza, l’obesità, i fattori ereditari. Alcuni studi hanno dimostrato che anche la depressione è associata ad un maggiore rischio di emorroidi, così come l’assenza di una passeggiata regolare.

Come già accennato, se si ha qualcuno di questi sintomi è possibile che si tratti di Patologia emorroidaria:
1. sanguinamento alla defecazione o a fine defecazione con sangue rosso vivo
2. prolasso che può rientrare più o meno facilmente
3. prurito spesso accompagnato da senso di ano umido
4. dolore, in genere tipo bruciore
5. nodulo/i esterno/i dolente/i, a volte ad insorgenza in poche ore.

All’esterno possono esser viste solo le emorroidi nello stadio più avanzato, le non riducibili all’interno dell’ano -IV grado-, oppure quelle riducibili con accompagnamento con la mano -III grado-; e ancora possono essere viste le complicazioni della malattia emorroidaria, come la trombosi. È solo l’anoscopia che permette di porre diagnosi certa e di individuare o escludere altre malattie proctologiche molto spesso associate.

Le emorroidi sono un problema frequente in gravidanza: ne sono affette fino al 30% delle puerpere.
Durante la gravidanza vi sono alcune situazioni di modifica dell’organismo femminile. L’aumento di volume dell’utero crea:

– la compressione dei vasi del pavimento pelvico, diminuisce il ritorno venoso e favorisce una stasi venosa;

– una pressione sull’intestino favorisce la comparsa di stipsi;

– le modificazioni dell’assetto ormonale con progressivo aumento degli estrogeni e soprattutto del progesterone, predispongono ad un generale rilassamento connettivale.

Per l’aumento di volume dell’utero la pressione addominale aumenta a mano a mano che si avvicina il momento del parto: dal quinto mese di gestazione prevalgono infatti fattori di natura meccanica e comportamentale per la generale tendenza a ridurre l’attività fisica.
La stasi del sangue venoso, unitamente alla debolezza vascolare, facilita l’insorgenza di eccessive dilatazioni vasali, responsabili a livello anale del rigonfiamento e del prolasso delle emorroidi.

Non c’è alcuna correlazione. Tuttavia molti di questi sintomi possono essere presenti anche alla presenza di un cancro del retto o dell’ano. Ciò rende indispensabile una visita coloproctologica. Ogni trattamento effettuato senza una visita specialistica può essere causa di un inammissibile ritardo per una corretta diagnosi e un’adeguata terapia.

È la più frequente patologia anale e pertanto centinaia di trattamenti medici sono stati proposti per alleviarne i sintomi; tuttavia la corretta indicazione e la loro efficacia rimane fonte di controversie.

Seguendo i concetti di “narrative review” e delle ultime linee guida, possiamo affermare che negli stadi iniziali -I/II grado- il trattamento medico va diretto verso la possibile causa:
1. se stipsi aumento dell’assunzione di fibre vegetali ed uso di lassativi formanti massa per ottenere feci più soffici;
2. correzione della diarrea, se presente;
3. corretta defecazione tendente ad evitare di spingere molto o a lungo, e di trascorrere molto tempo seduti sulla tazza del water;
4. bidè con acqua tiepida per ridurre spasmo e dolore

5. creme per uso topico e farmaci flebotonici

Quando si è di fronte a stadi più avanzati –III/IV grado- vi è indicazione ad un trattamento chirurgico più o meno aggressivo, in associazione alla terapia medica già descritta. In casi molto selezionati e/o in caso di controindicazioni generali si potrà proporre un trattamento ambulatoriale solo a scopo palliativo.

In caso di crisi acute, per lo più da trombosi emorroidaria, questi presidi possono essere di aiuto, assieme all’uso di analgesici, e nel giro di 7-14 gg circa la crisi dolorosa si risolve, mentre occorre più tempo perché le tumefazioni si riassorbano.

Se il dolore intenso non si attenua, si potrà effettuare ambulatoriamente una piccola incisione in anestesia locale per asportare il/i coagulo/i; dopo le 72 ore circa dalla sua insorgenza tale intervento non potrà essere praticato per l’avvio dell’attività di degradazione da parte dell’organismo. Se ci si trova di fronte a quadri molto estesi di trombosi può essere necessaria l‘asportazione chirurgica in regime di ricovero.

I trattamenti chirurgici consistono:

E’ una tecnica introdotta dal dr Barron, e consiste nella legatura di una o più emorroidi all’interno del canale anale in una zona virtualmente priva di terminazioni dolorifiche. Anche per tale motivo la legatura elastica delle emorroidi è la più diffusa tecnica parachirurgica ambulatoriale nel mondo. La parte legata con l’elastico rimane priva di sangue e cade tra la 7^ e la 14^ giornata. E’ dimostrato che il numero di legature elastiche effettuato per singola seduta è proporzionale all’insorgenza di dolore anale. Infatti dopo due o tre legature di emorroidi di secondo o terzo grado in un’unica seduta fino al 46% dei pazienti può lamentare un dolore anale lieve o moderato per le 24 ore successive;  solo l’1% può lamentare un dolore severo da richiedere l’uso di analgesici. Tuttavia ad un anno di follow-up il 90% dei pazienti risulta asintomatico; in particolare senza alcun tipo di dolore severo o moderato. Risulta indicata in pazienti affetti da emorroidi di I e II grado. In taluni casi (pazienti anziani ad alto rischio chirurgico etc.) può essere proposta anche in emorroidi di III grado. Tra due sedute è preferibile un intervallo di almeno 20 gg.

Dopo il trattamento potrà essere assunto del Paracetamolo in caso di dolore. Utile mantenere le feci morbide, quindi dieta iperscorica (frutta, verdura etc.) e ricca di liquidi (circa 1,5-2 lt di acqua al dì); lassativi di massa; ed ancora sedute brevi e non ponzare durante l’evacuazione. Inoltre non utilizzare alcunchè attraverso l’ano per evitare traumi alla zona operata. L’elastico rimane in sede per 7-14 giorni e, generalmente, la sua espulsione non viene rilevata dal paziente se non per una lieve perdita di sangue che non deve spaventare.

Ancora nelle emorroidi in stadio iniziale si può ottenere la chiusura delle emorroidi con iniezione transanale di sostanze sclerosanti; le frequenti sono fenolo in olio vegetale al 5%: è la tecnica più sperimentata introdotta a fine ‘800, ma con concentrazioni che nel tempo si sono ridotte all’attuale 5%.

Più recente è l’introduzione molto promettente del Polidocanolo diretta o in forma di schiuma.

Legatura elastica e sclerosi vengono frequentemente associate.

Le possibili, seppur molto rare, complicanze sono:

• disturbi della minzione (difficoltà ad urinare, necessità di urinare spesso etc.) per una contrattura dei muscoli del pavimento pelvico; è temporanea;
• trombosi emorroidaria (comparsa di tumefazione anale bluastra e dolente), per spasmo muscolare e/o per blocco del deflusso venoso;
• infezione pelvica con comparsa di febbre elevata per una reazione locale da passaggio di germi nella ferita, germi di cui le feci sono molto ricche;
• emorragia (circa il 2%) di solito legata alla caduta dell’escara (7-14 gg dopo la legatura).

Se si accusano tali sintomi (in particolare la febbre) è consigliabile prendere contatti urgenti con il proprio specialista o recarsi al Pronto Soccorso.

Il trattamento di solito richiede 2-3 sedute ed i risultati attesi sono molto soddisfacenti nel 70-80% dei casi. Una recidiva è attesa fino al 30% dei pazienti e, nelle fasi iniziali può essere risolta ancora in modo mininvasivo ambulatorialmente. Solo in caso di fallimento nella riduzione dei disturbi si passerà ad un trattamento chirurgico in regime di ricovero.

E’ il trattamento riservato al III-IV grado ed ai casi che non possono essere trattati ambulatorialmente con le tecniche precedenti, o nei casi in cui non si è riusciti ad ottenere un risultato soddisfacente per il paziente. Esistono molte tecniche che hanno in comune la rimozione delle emorroidi. Necessitano in genere di un breve ricovero (spesso in regime ambulatoriale o di day-surgery) e si effettuano in anestesia. Sono disponibili diversi protocolli per il controllo dei disagi e del dolore postoperatorio. Tecniche che utilizzano il bisturi Laser non danno una riduzione del dolore rispetto a quelle più tradizionali. L’utilizzo di nuovi strumenti di coagulazione in radiofrequenza e ad ultrasuoni introdotti per alleviare il dolore postoperatorio ma non tutti i lavori scientifici ne hanno dimostrato un miglioramento statisticamente significativo.
La mucoprolassectomia con suturatrice meccanica viene utilizzata con sufficiente consenso della letteratura nelle emorroidi di III grado, mentre negli altri gradi vi è ancora discussione tra gli esperti. Si effettua in regime di ricovero e generalmente in anestesia spinale. I risultati a breve termine sono buoni ma il tasso di recidive risulta elevato. Le complicanze, pur infrequenti, sono a volte persistenti nel tempo e difficili da trattare.

La legatura dei rami terminali dell’arteria emorroidaria (THD, …) superiore individuati con l’utilizzo intraoperatorio di un sistema doppler con contestuale sospensione interna delle emorroidi. Si effettua prevalentemente nelle emorroidi di III grado sebbene lavori scientifici abbiano descritto questa tecnica anche per gli altri gradi. Il trattamento è eseguito in day hospital, in anestesia locale con sedazione, in blocco del n pudendo posteriore o in anestesia spinale; circa l’80% dei pazienti non ha necessità di analgesici maggiori subito dopo l’intervento, e le complicazioni segnalate sono minime nel numero, nella gravità e nella durata; solo una piccolissima percentuale di pazienti ha bisogno di nuovi trattamenti per recidiva.
Altro: La crioterapia è dolorosa rispetto agli altri trattamenti ambulatoriali ed ha un altissimo tasso di recidive se eseguita con protossido d’azoto (-89°) ma non con azoto liquido (-180°) che tuttavia è molto più pericoloso per gli sfinteri. La folgorazione diretta ed il BICAP, non godono la preferenza dei maggiori centri internazionali di colonproctologia. Nuove tecniche introdotte sono ancora in fase di validazione.

Appurate le cause del problema emorroidario, la terapia, com’è logico immaginare, varia in relazione all’entità del disturbo. Emorroidi di recente insorgenza, fastidiose ma non particolarmente dolorose, trovano immediato beneficio e sollievo dalla semplice terapia comportamentale.

Le principali azioni da mettere in atto:
✔ aumentare il movimento fisico il quale stimola la motilità intestinale e favorisce il ritorno del sangue venoso al cuore; l’esercizio ideale è passeggiare, mentre sono da evitare sforzi importanti e violenti;
✔ aumentare l’introito di fibre e liquidi nella dieta, per ottenere feci più soffici ed abbondanti, ed evitare lo sforzo con la defecazione ed il protrudere e il sanguinare delle emorroidi;
✔ bidet con acqua tiepida e detergenti osmotici è molto importante, poiché accelera la guarigione ed allontana il rischio di infezione;
✔ integratori in grado di rinforzare le pareti dei vasi e ridurre l’infiammazione come ippocastano, altea, malva, frutti di bosco, mirtillo ed oligomeri procianidolici;

✔ pomate ad azione decongestionante, anestetica e/o disinfettante, rappresentano infine i rimedi “conservativi”, spesso con fitoterapici o acido ialuronico, utili per curare le emorroidi in stadio iniziale ed alleviarne i sintomi.

Da evitare

• i lavaggi con acqua fredda o gelida: si ha una contrazione della muscolatura anale che potrebbe causare lo strozzamento dei noduli emorroidali.
• l’utilizzo dei cortisonici.

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