Fistola Anale o Perianale

Secondo la classificazione di A.Parks (1976) si distinguono 5 tipi di fistole anali: 1) Extra-sfinterica, quando il tramite decorra all’esterno dello sfintere esterno e penetri in alto attraversando il muscolo elevatore dell’ano nel retto; 2) Superficiale quando il tramite decorra appena al di sotto dell’epitelio del canale anale, e superficialmente ad entrambi gli sfinteri anali; 3) Transfinterica, quando il tramite attraversi le fibre muscolari sfinteriali striate, attraversando di solito perpendicolarmente entrambi gli sfinteri; 4) Inter-sfinterica, quando il tramite decorra del tutto (o quasi) nello spazio tra lo sfintere anale interno e quello esterno; 5) Sovrasfinterica quando lasci lo spazio intersfinterico dirigendosi in alto, al di sopra del puborettale e attraversi, almeno in parte, il muscolo elevatore dell’ano, per poi raggiungere la cute (l’orifizio interno della fistola può essere o meno situato cranialmente al giunto anorettale). La regola di Goodsall, o legge di Goodsall – Salmon, è utile per dedurre con buona approssimazione la direzione del tragitto fistoloso in base alla sede dell’orifizio esterno di una fistola anale; comprende in realtà le 3 proposizioni seguenti: 1) gli orifizi esterni localizzati nel quadrante perianale anteriore (cioè ‘sopra l’equatore’ dato da un piano orizzontale passante per l’ano) corrispondono, di solito, a un tragitto fistoloso diretto; 2) gli orifizi esterni localizzati nel quadrante posteriore prevedono un tragitto fistoloso curvilineo, a convessità posteriore, con orifizio interno localizzato posteriormente, spesso sulla linea mediana; 3) gli orifizi esterni anteriori ma localizzati a più di 3 cm di distanza dal margine anale, devono far sospettare e ricercare un tragitto fistoloso con orifizio interno posto al polo posteriore.

Anche alla visita accurata con eventuale specillazione, spesso il tragitto della fistola non è chiaro, così come la quantità di sfintere sottostante alla fistola. Un maggiore chiarimento viene fornito dall’ecografia transanale, esame indolore che individua anche l’orifizio interno anche se chiuso, meglio se con l’utilizzo di mezzo di contrasto e la ricostruzione 3D in rendering. La Risonanza Magnetica, meno pratica e più costosa, può descrivere il decorso dei tragitti fistolosi. Tuttavia entrambi gli esami danno solo sei segni indiretti utili a distinguere una fistola attiva da una cicatrice, esito della guarigione della stessa.

E’ importante escludere le fistole secondarie a malattie infiammatorie croniche intestinali, e i rarissimi casi di adenocarcinoma, per alcuni Autori indotti dalla cronica infiammazione, e di carcinoma squamoso. Molto spesso la diagnosi giunge dall’esame istologico post-operatorio.

Il trattamento è semplice per le fistole transfinteriche basse, ovvero per quelle che abbracciano pochissimo sfintere; consiste nella fistolotomia. Le fistole transfinteriche medie ed alte, nonché quelle a ferro di cavallo e le sovrasfinteriche hanno bisogno di più interventi, nel tentativo di non sezionare quote di sfintere che porterebbero all’incontinenza anale. Le fistole anteriori, soprattutto nella popolazione femminile, risultano più rischiose per la continenza per il ridotto spessore sfinteriale in tale sede. Il primo tempo consiste nel posizionare un filo (setone) utile a drenare la fistola ed evitare la formazione di nuovi episodi ascessuali. Dopo un intervallo da settimane a mesi si procederà ad una rivalutazione con programmazione, se possibile, del secondo tempo chirurgico.

Può essere utilizzata la tecnica del “lembo di avanzamento” in cui, senza sezionare il muscolo, dopo aver asportato il focolaio interno di origine della fistola, si provvede a ricoprire l’area con un lembo rettale o con un lembo cutaneo dell’area perianale.

La grande maggioranza degli operati per fistola mantiene una perfetta continenza: solo nell’8-11% dei pazienti il trattamento chirurgico delle fistole complesse può comportare incontinenza prevalentemente ai gas ed alle feci liquide. Il danno alla continenza è dato dalla complessità della fistola, da quanto l’infiammazione ha eroso gli sfinteri, dal numero e dal tipo d’interventi, e dall’esperienza del chirurgo.

Tecniche conservative sono:

 

INIEZIONE DI COLLA DI FIBRINA NEL TRAMITE FISTOLOSO
Tale tecnica utilizza l’attivazione della trombina per formare un coagulo di fibrina che chiude meccanicamente il tramite fistoloso. Va preceduta dal posizionamento nel tramite di un “setone” che deve essere mantenuto in sede per almeno due mesi e rimosso prima dell’iniezione della colla di fibrina. La guarigione si ottiene in meno del 40% dei casi. Risultati simili si ottengono dopo l’iniezione nella fistola di collageno in pasta o di cianoacrilato. In caso di insuccesso non vengono pregiudicati successivi approcci chirurgici.

 

INSERIMENTO DI UN “COLLAGENE BIOASSORBIBILE “ NEL TRAMITE FISTOLOSO
Il “tappo “ (in inglese “plug”) utilizzato negli studi più recenti è costituito da collageno porcino. Non si comporta da corpo estraneo: viene adattato e modellato dal chirurgo secondo le caratteristiche del tramite fistoloso e gradualmente colonizzato dalle cellule dell’organismo. I risultati favorevoli, a seconda delle casistiche, non superano il 40% dei casi trattati.

 

“LIFT” (LIGATION OF INTERSPHINCTERIC FISTULA TRACT)
Si effettua l’apertura chirurgica dello spazio intersfinterico, il reperimento della fistola che viene sezionata e separata.
Questa tecnica, estremamente economica, ha dimostrato risultati variabili in relazione al tipo di fistola, e all’assenza di altri tragitti associati.

 

“VAAFT” (Video Assisted Anal Fistula Treatment)
Si utilizza un “fistuloscopio” per entrare nella fistola, allo scopo di individuare ogni tragitto fino all’orifizio interno; si procede alla sutura di quest’ultimo e alla cauterizzazione sotto vista di tutta fistola.

Le casistiche presentate a tutt’oggi forniscono percentuali variabili di successo.

 

“FiLaC” (Fistula Laser Cosure)
La tecnica FiLaC utilizza una fibra ottica ed un generatore laser a diodi per provocare la sterilizzazione e denaturazione dei tessuti del tramite fistoloso inducendone la chiusura.
L’energia sprigionata da questo laser ha una limitata penetrazione laterale e non danneggia i tessuti circostanti. Il trattamento ha il vantaggio di essere eseguito in anestesia locale, di essere rapido, con complicazioni modeste e rare, e di non danneggiare gli sfinteri, anche se la guarigione si ottiene in circa il 50% dei casi.

Sono in corso ricerche per l’impiego di cellule staminali ottenute dal tessuto adiposo per liposuzione, o selezionate da colture in ceppi unici e quantità standardizzate.

 

Sarà lo specialista colorettale a consigliare di volta in volta il trattamento più adeguato in funzione del sesso, della gravità, del numero di interventi effettuati, della qualità della continenza anale, del quadro ecografico; consci che non vi è mai il rischio zero per la continenza e che a volte la fistola può durare anni. E’ eccezionale ma possibile nei casi più severi il ricorso ad una colostomia, quasi sempre temporanea, per evitare il passaggio delle feci dall’ano.

1. Giuseppe Giuliani, Federico Guerra, +5 authors Aldo Infantino, F La Torre. Repair of transperineal recto-urethral fistula using a fibrin sealant haemostatic patch. Colorectal disease 2016 (First Publication: 1 November 2016)
2. Andrea Lauretta, Nicola Falco, Erica Stocco, Rinaldo Bellomo, Aldo Infantino. Anal Fistula Laser Closure: the length of fistula is the Achilles’ heel. Tech Coloproctol 2018 Dec;22(12):933-939